大病統籌,是我國醫療保險的一種模式。
由于條件所限,只能做到市級統籌,各地對此項制度有不同的做法,例如北京的大病統籌,上海的住院醫療保險統籌;但其制定都是遵循“小病分流,大病統籌”的原則,即規定一個起付線,從幾百元到幾千元不等,完全根據當地的經濟承受能力和醫療待遇水平而定,起付線以下的醫療費用由職工個人負擔,超過起付線以上的部分由社會保險機構按比例支付。
統籌范圍
職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的,屬于統籌范圍。
根據規定,發生下列醫療費用的,納入大病統籌和大額救助基金支付范圍:住院治療的醫療費用;急診搶救留院觀察并轉入住院治療前7日內的醫療費用;腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學治療、鎮痛治療(包括中醫治療手段)以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病(統稱門診特殊病)的門診醫療費用。
但有下列情形之一發生的醫療費用,不屬于統籌范圍:
1. 未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外);
2. 患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的;
3. 因交通事故造成傷害的;
4. 因本人違法造成傷害的;
5. 因責任事故引起食物中毒的;
6. 因自殺導致治療的(精神病發作除外);
7. 因醫療事故造成傷害的;
8. 按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
統籌基金的繳納
繳費標準和費用列支:
1.企業以上年度全市職工月平均工資的6%,按企業在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
2.外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
3.職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費,由企業從職工工資和退休人員工資中代扣代繳。
注:以上員工個人應繳納部份現在是由公司為參加統籌的員工負擔,作為公司為員工額外增加的福利,且未從工資中扣除。
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